長照社團法人的制度實踐與商業整合(III) — 政府與民間整合

在長照服務的整體光譜中,前端由長照2.0主推的居家與社區服務,與後端剛性需求的機構住宿式服務有顯著的不同。首先在組織架構上,居家與社區服務可由營利性公司或非營利的協會基金會來提供服務,而機構住宿式長照服務則依法僅限定由「長照機構法人」來設立及運營。

其次在費用給付上,居家與社區服務在過去長照2.0下已有實際預算編列與服務補助,尤其改為特約制後的給付實效及便利性已更加成熟,而機構住宿式服務則於2019年推出「住宿式服務機構使用者補助方案」後,在符合一定排富條款下的住民家屬也可以申請到6萬元的費用補助;故機構住宿式服務似將接棒居家社區服務而成為長照產業未來的發展新重點。

然對民間長照機構而言,由於在交通便利的都會區取得完整大面積土地相形困難,且住宿式長照機構其土地及建造的資本投入(CAPEX)較高,如何減少土地取得成本將是後續機構運營成功或獲利商模的重要關鍵之一;而對地方政府而言,將閒置的機構或學校用地進行資產活化,來進行銀髮長照服務等相關建置,又是人民有感的政績之一,故對於長照社團法人下的機構住宿式服務,「政府與民間整合」就是未來長照產業發展的新希望。

然而在依據「促進民間參與公共建設法(下稱促參法)」等政府相關法規與配套下,民間產業投入長照建置的期待與商模實踐,仍有下列三個整合可以詳加討論。

(一) 建設資金與長照運營的整合

目前在規劃中或已公告的長照促參園區至少已有五案以上,如基隆市長照福利園區(3.76公頃,安樂區)、新北市銀新未來城(2.88公頃,三重區)及銀新生活城(1.44公頃,中和區)、衛福部長照銀髮特色園區(0.6公頃,新店區)及台中市立復健醫院(2.48公頃,北屯區)及台中市立老人醫院(2.52公頃,北屯區),雖然長照促參案件時間相近然卻各有特色:如基隆市案的基地上已有實際委託經營的安養護機構,新北市及衛福部案的基地則由需學校用地或機關用地移轉;至於銀新生活城是銀髮健康及樂活運動導向,而銀新未來城則會有醫養合一園區的規劃,台中市基地則已有營運中的老人或復健醫院,將由民間促參改建醫院並將附設長照機構。

雖以目前規模似皆設定在5公頃以下而可免做環評,然在可行性評估及招商相關事宜,似仍有下列議題可茲討論。

例如在招商規劃部分,長照園區案件與傳統促參案件在「民間」方(即促參法的乙方)的考量因素可能仍有不同,首先依據本文第一篇對長照集團組織的分類,有些輕資產規劃的長照業者,對於前期的促參建設並無意願或資力擔任乙方,至於金融保險業者擔任乙方時則對後期的專業運營能力仍有疑慮,且對長照社團法人的申設規劃並不熟捻。

故如何讓促參法的乙方能結合照顧業者(專業第三人),也成為長照促參案招商成功要素之一,對此可參照財政部促參司於108年新修正的「開放保險業結合專業第三人參與BOT案投資契約參考條款」可茲參考。

至於該如何在符合促參法等相關法律規範下,規劃資金投入方與長照運營方的合作方式、長照機構法人與特殊目的事業間的架構安排、特許營運期間的責任與分潤機制等權利義務,並能平衡地方政府在推動公益與政治效益的合法性要求,則是該長照園區BOT或ROT案是否能順利建置及後續成功運營的關鍵。

(二)公共利益與招商誘因的整合

雖然政府在推動長照促參有其公益福祉與政治資本上的誘因,然在各地政府不約而同的推出總合超過十公頃以上公有土地進行長照園區的促參規劃,亦須同時考量民間資源的排擠效應與招商相對誘因。

除因過去幾年恰因某些促參案件涉及政治風險及法律紛爭,而造成近期民間參與公共建設意願的裹足不前外,對民間乙方更重要的促參考量,其實是營利模式與招商誘因。

因民間企業的投資決策首先仍須對自己股東負責,而保險機構在目前利差損的環境下更須對保戶負責,資金成本與投報率除了淨現值(NPV)或內部報酬率(IRR)的基本要求外也有更多現實考量。然而因長照服務提供對比一般企業運營的商業模式,有人力密集、法規管制及醫療風險的三大特殊性,亦即可能遭遇到照護人員缺工或人事成本超支、照顧服務卻因收費上限管制而無訂價權、以及服務接受者係老弱病殘所衍生的醫糾風險等特性,也就是資金投資方若沒有專業第三人的協助運營,其商業模式可行性仍需考慮一定的投資風險,故促參投資誘因能否平衡特許運營風險也是招商成功的關鍵之一。

然在長照產業服務仍存在弱勢照顧的社福色彩下,期望利用增加服務收費以達營收大幅成長並不容易,因此除思考增加營利模式的可行性外,政府提供租稅優惠或監理誘因來減少實質成本也是一種鼓勵。

例如對長照機構的住民而言,今年修正的長照特別扣除額,就能增加長照需求者對長照服務的實質支付能力;而對於民間投資而言,更需利用促參法中相關優惠來減少投資成本,亦即除了傳統的附屬事業利用、土地租金減收及營運補貼外,應鼓勵適用促參法第三章重大公共建設的資金融通、投資抵減及租稅優惠,並協調金融行庫及稅局給與配套協助。

此外,若能對於配合政府重大政策的績優保險業者,投資政府長照促參案件並獲取穩定現金流,於一定保證條件下給予放寬風險資本指標等類似金融監理以減少實質成本的誘因,或許較調降長照不動產收益率至1.095%,更能提供保險業者積極投入長照建設的誘因。

(三) 法規配套與政府部門的整合

總之,如果少子化是國安問題,那老齡化應該也是,而我國政府各部會也勇於任事並已積極因應。例如通過長照服務機構法人條例並開放營利事業的參與投資,以及在保險法擴大長照事業投資比率及開放三分之一董監席次派任,相較過去醫療法對於醫療社團法人的法人社員限制,就是一種在觀念及格局的偉大突破。

長照促參案主要適用法規包含長期照顧服務法、長期照顧服務機構法人條例及促進民間參與公共建設法以及相關子法,若是醫養整合的促參園區另涉及醫療法等相關法規。

其中促參法就用地取得及稅務方面提供政策誘因來鼓勵民間參與公共建設,長照法確保長照品質及被照護者尊嚴,醫療法則能串接醫養整合時連續性照護的管理規範。相關法規環環相扣,民間參與長照促參案應審慎評估相關法規議題、限制及政策配套,以確保長照事業之興辦成功及長期健康發展。

而在「政府與民間整合」中,如何利用長照促參園區來提升長照服務品質及產業永續發展,更需跨部會協作與無縫接軌。例如衛福部對長照服務體系與機構法人的管理、內政部對都市計畫與土地利用的規畫、金管會對壽險投資與資金投報的規範、教育部對學校用地轉型及終生學習的想法,或是財政部對於政府歲入與租稅優惠的評估等等,也期待政府部會與民間產業能在長照服務上公私協力,以創造出兼具「老有所終」政策目的與「壯有所用」產業發展的整合效益。

(本篇轉載自經濟日報)

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